Promouvoir de bonnes pratiques en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant au Liban : enseignements tirés des programmes

Ce que nous savons : Figurant parmi les pays accueillant la plus grande proportion de réfugiés au monde, le Liban fait actuellement face à une crise financière et sanitaire multidimensionnelle. En dépit de la publication de la stratégie et du plan d’action nationaux libanais pour la nutrition (2021-2026) et des efforts déployés par le ministère de la Santé publique au Liban et ses partenaires, des défis subsistent concernant la mise en œuvre et l’évaluation des programmes d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant.

Ce que cet article nous apprend : Les membres d’Action contre la faim œuvrant au Liban soulignent les obstacles environnementaux aux programmes d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, et formulent des suggestions afin d’améliorer les programmes et de soutenir ainsi les pratiques adoptées par le pourvoyeur de soin, de même que les outils de formation du personnel qui pourraient être exploités en vue d’améliorer les services de santé et de nutrition. Il convient d’approfondir la compréhension des défis posés par l’alimentation de complément de façon à combler les dernières lacunes en matière de connaissances. Cela est particulièrement critique dans les contextes de crise humanitaire et de conflit, où la fourniture d’aliments complémentaires adaptés est essentielle.

Au Liban, les enfants constituent les premières victimes de l’une des pires crises économiques mondiales. Parmi les enfants âgés de moins de 2 ans, 26 % d’entre eux sont en situation de grande précarité alimentaire, la malnutrition constituant une nouvelle menace à la santé et au développement des nourrissons et des jeunes enfants (UNICEF, 2023). On observe une piètre adhésion à des pratiques optimales en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (Akik et al., 2017 ; Naja et al., 2023). Un manque d’adhésion aux politiques, une mise en œuvre parcellaire d’initiatives hospitalières adaptées aux bébés, la forte influence du secteur privé qui promeut la distribution et la commercialisation de lait maternisé industriel ainsi que d’autres barrières culturelles constituent autant d’obstacles à l’utilisation de pratiques optimales en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant au Liban et dans les pays voisins (Shaker-Berbari et al., 2021).

Action contre la faim œuvre au Liban depuis 2006. Les interventions en matière de nutrition, qui ont été intégrées à la réponse globale dès 2012 (et jouissant d’une attention particulière depuis 2020), s’attachent à promouvoir des pratiques adaptées en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant grâce au partage de connaissances, à des séances individuelles de conseils et des activités en groupes. Elles ont été déployées à l’aide d’une stratégie d’intervention à plusieurs volets du personnel à l’échelle communautaire, la plupart des interventions ayant pris la forme de visites à domicile.

Cette étude visait à approfondir les défis et perspectives qui se présentent aux agents de santé communautaires et aux membres de l’équipe de mise en œuvre dans le cadre de leur plaidoyer en faveur des bonnes pratiques en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant auprès des populations libanaises et syriennes vulnérables au Liban. Les objectifs de l’étude consistaient à passer en revue les opinions des agents du programme à l’égard des outils, des directives et des formations disponibles, et à approfondir les avis des travailleurs au sujet des perspectives et obstacles actuels liés à la promotion des bonnes pratiques en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant dans ce contexte.

Cette étude qualitative a été rendue possible par les efforts conjoints de l’Initiative Gillings pour la santé humanitaire de l’université de Caroline du Nord à Chapel Hill (UNC-HHI), des chercheurs du Département des sciences de la nutrition de l’Université centrale de Caroline du Nord et Action contre la faim Liban. Les participants ont été recrutés au moyen d’une méthode d’échantillonnage adapté, dans le cadre de laquelle une liste de l’ensemble du personnel d’Action contre la faim œuvrant dans le secteur de la nutrition au Liban, ainsi que du personnel des secteurs de la santé ou de la nutrition dont le contrat avait pris fin dans un délai de deux à trois mois, a été transmise aux chercheurs. Ensuite, 13 candidats ont été sélectionnés par le coordonnateur santé et nutrition d’Action contre la faim, dont 12 ont répondu favorablement à l’invitation de participer à un entretien. Les postes couverts incluaient des spécialistes de l’alimentation du nourrisson et des jeunes enfants (n = 6), des responsables de la nutrition communautaire (n = 3) et des membres du personnel de direction/d’encadrement (n = 3). Toutes les personnes interrogées avaient déjà travaillé au niveau communautaire et étaient de nationalité libanaise. Leur ancienneté au sein d’Action contre la faim allait de 1 à 8 ans.

Des entretiens semi-directifs à distance ont été menés entre décembre 2022 et janvier 2023. Les entretiens étaient orientés par un guide comprenant des questions portant sur les connaissances et les compétences du personnel, les outils utilisés pour mettre en œuvre des interventions à visée pédagogique, les lacunes en matière de ressources, et ce que le personnel estimait être les obstacles majeurs à la mise en œuvre optimale d’activités de sensibilisation et de conseil sur l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Chaque enquêteur formé de l’UNC-HHI a suivi la même structure d’entretien, composée des mêmes questions issues du guide préalablement testé. Les entretiens ont duré 35 à 60 minutes. Le recueil du consentement à l’enregistrement audio et du consentement verbal secondaire, de même que la clarification des objectifs de l’étude, ont été effectué au début de chaque entretien.

L’équipe de l’UNC-HHI a créé une matrice de codage préliminaire à destination de la première phase d’analyse. Chaque assistant de recherche a codé six entretiens à des fins de continuité et a ensuite vérifié plusieurs des entretiens codés par ses pairs afin de s’assurer qu’ils utilisaient des codes similaires. Les codes ont ensuite été regroupés par thèmes transversaux et organisés en divers sous-thèmes. L’organisation des thèmes et sous-thèmes a été affinée à l’aide de discussions de groupes et est présentée ci-dessous (figure 1).

Figure 1 : Résumé des thèmes et sous-thèmes émergeant des entretiens avec les agents de terrain

Le personnel d’Action contre la faim a constaté que les séances individuelles de conseil et les séances de groupe étaient particulièrement utiles à la promotion de bonnes pratiques en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Les séances de conseils ont permis au personnel de parvenir à une meilleure compréhension du contexte et d’adapter les stratégies d’intervention à des préoccupations, situations économiques et idées reçues sur l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant spécifiques (thème 1). Les spécialistes de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant au sein d’Action contre la faim ont ainsi eu le sentiment d’être plus à même d’évaluer les couples mère-nourrisson en présentiel. Si la pandémie de COVID-19 a eu une incidence sur ces activités en présentiel, ces dernières ont pu reprendre depuis la levée des restrictions. Néanmoins, la conduite d’interventions de soutien à distance au cours de la pandémie a constitué une préparation salutaire à la gestion de facteurs extérieurs susceptibles d’entraver l’accès aux services, y compris les conflits, qui demeurent un défi majeur au Liban.

Il a été estimé que les visites en présentiel couplées à des messages virtuels constituaient le format idéal pour promouvoir des pratiques optimales en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Cette combinaison de services a permis au personnel d’évaluer de près les comportements des pourvoyeurs de soins en matière d’alimentation et de recherche de soins, tout en s’assurant que ceux qui n’ont pas pu assister aux séances ont tout de même obtenu les informations pertinentes. Le personnel des secteurs de la nutrition et de la santé a également jugé utile l’utilisation de notes vocales et de photos par l’intermédiaire de WhatsApp et d’autres services de messagerie. Il a également apprécié les séances de groupe, dans la mesure où il a constaté que le partage d’expérience se traduisait par un renforcement du sentiment d’appartenance à une communauté. 

« […] nous remarquons que le bébé boit du thé au cours du petit-déjeuner. Nous leur conseillons de ne pas donner de thé avec le petit-déjeuner, en particulier chez les bébés. Ils acceptent. Lors de la visite de suivi, nous observons un réel changement. Le bébé ne boit pas de thé pendant le petit-déjeuner ; il y a donc un réel changement et tout prend sens… Vous voyez les parents changer de style de vie et de croyances. » – Entretien 5

Les obstacles entravant la capacité des agents communautaires à fournir des conseils sur l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (thème 2) incluaient des problèmes d’accès à un téléphone, se répercutant sur leur capacité à joindre les pourvoyeurs de soins et programmer ou mener des services de conseil à distance. À cela s’ajoute la charge de travail des mères ainsi que d’autres exigences concurrentes qui limitent la possibilité de réaliser des séances de conseil. En outre, le manque de services Internet stables et fiables s’est avéré problématique pour la réception des notes vocales. De nombreux utilisateurs de services ne pouvaient pas faire un usage régulier de leur téléphone portable en raison de leur insécurité financière, de l’instabilité des réseaux de téléphonie mobile ou de l’utilisation du téléphone par leur partenaire masculin à des fins professionnelles. 

« Les réfugiés n’auront pas accès à des ressources en ligne tout du long. Nombre d’entre eux ne possédaient même pas de téléphone portable à utiliser quotidiennement. Il arrive que nous ne puissions même pas appeler le bénéficiaire, c’est pourquoi il est bien plus pratique de les rencontrer en personne sur le terrain. Il est nettement plus simple de transmettre le message ainsi. Nous pouvons fournir des questions de routine et de suivi. Il est donc bien plus facile de communiquer dans un sens puis dans l’autre. » – Entretien 9

Les personnes interrogées ont également souligné les obstacles environnementaux et externes aux programmes d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (thème 3) liés à la détérioration de la conjoncture économique au sein des pays, ayant des répercussions sur les coûts de la nourriture et la possibilité pour les utilisateurs des services d’accéder à de la nourriture ainsi qu’à d’autres ressources de base pour leur ménage. Les méprises culturelles et les pratiques sociales entravant le recours à des pratiques d’allaitement optimales par les pourvoyeurs de soins et/ou affectant leur confiance dans leur capacité à allaiter leurs enfants au sein figurent également parmi les obstacles relevés. Le thé demeure l’une des boissons les plus fréquemment offertes aux plus jeunes, en particulier au sein de la population de réfugiés syriens présente dans le pays. Proposer des en-cas et des boissons ultra-transformés aux jeunes enfants, tels que des jus de fruits sucrés et des sodas, faisait également partie des pratiques courantes soulignées par certaines des personnes interrogées. Les raisons invoquées pour justifier l’introduction d’aliments complémentaires auprès des plus jeunes comprenaient la croyance culturelle que le lait maternel devenait insuffisant au bout de trois à quatre mois, le sentiment que l’enfant était suffisamment grand et le début d’une nouvelle grossesse (Nasreddine et al., 2012).

D’après les personnes interrogées, les utilisateurs des services reçoivent fréquemment des messages contradictoires concernant les recommandations nutritionnelles de la part des différentes organisations internationales (telles qu’Action contre la faim) et de certains centres de soins de santé primaires, où le lait maternisé industriel est souvent plébiscité par les professionnels de santé. En dépit de l’élaboration de stratégies et politiques visant à promouvoir des pratiques optimales en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, des violations du « Code de l’Organisation mondiale de la Santé » continuent à être signalées dans ce contexte (Shaker-Berbari et al., 2018 ; Mattar et al., 2023). Il convient de créer un environnement stratégique favorable, plus résilient et exempt de toute ingérence commerciale consacré à l’allaitement maternel. Outre cette disposition, Action contre la faim s’établit au sein de structures de coordination compétentes, telles que le secteur de la nutrition humanitaire et le comité national d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, et signale toute violation de la loi constatée. L’organisation propose une formation au personnel du pays et aux membres de l’équipe médicale au sein des établissements de soins de santé primaires sur « le Code » et la loi libanaise 47/2008 en faveur de l’allaitement maternel.

Les suggestions visant à améliorer les programmes existants varient selon les prestataires de services (thème 4). Le personnel d’Action contre la faim a proposé d’accroître la période de suivi et la fréquence des visites de suivi afin de garantir l’efficacité des programmes. Il a également émis le souhait de parvenir à une meilleure coordination avec les centres de soins de santé primaires et les services sociaux de manière à apporter un soutien psychosocial et fournir des services spécialisés le cas échéant. Revoir la cartographie des services à la hausse, de même que les interventions de façon à inclure les femmes enceintes, est également souvent revenu dans les suggestions. En outre, les personnes interrogées et le personnel ont suggéré de mettre en place des mesures incitatives, par exemple des paniers alimentaires, afin de favoriser la rétention des familles au sein des programmes de nutrition et d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant d’Action contre la faim.

Étant donné qu’Action contre la faim met en œuvre des programmes d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant dans certaines régions du pays depuis quatre ans, on a constaté de manière ponctuelle que des changements de comportement s’opéraient lentement lorsque les programmes étaient déployés au sein de mêmes communautés sur une plus longue période. Ces résultats prometteurs ont poussé Action contre la faim à plaider en faveur de la prolongation des programmes au-delà de la période d’un an initialement prévue.

« Je crois que nous effectuons normalement nos séances dans un délai de deux semaines. Je préférerais que nous ayons une autre visite après deux ou trois mois pour vérifier s’il s’agissait véritablement d’un changement de comportement ou simplement d’une phase, et s’ils ont changé pendant la période où vous leur avez rendu visite. » – Entretien 8

En outre, les membres du personnel d’Action contre la faim ont mis en évidence l’importance de recevoir une formation plus poussée sur l’utilisation des différents supports visuels pédagogiques et des outils de promotion destinés à les soutenir dans la prestation des services. Ils ont également insisté sur la mobilisation des membres de la communauté en ce qu’elle permet une instruction par les pairs (thème 5). Action contre la faim Liban poursuit ses efforts visant à permettre au personnel de s’améliorer, plus particulièrement s’agissant de l’alimentation de complément, dans la mesure où la formation actuelle se concentre largement sur la promotion de l’allaitement maternel. Bien que la disponibilité de formateurs ait été limitée jusqu’à présent, Action contre la faim continue de proposer une supervision et une formation sur le terrain afin de permettre au personnel d’acquérir davantage de compétences grâce aux avancées décrites ci-après.

« Je souhaiterais recevoir une formation plus complète sur les détails relatifs à l’alimentation de complément. Par exemple, que peut-on donner ou non ? Dans quelles quantités ? L’un des aliments est-il susceptible de provoquer une réaction allergique chez l’enfant ? Quels sont les signes à surveiller ? Comment identifier les risques pour l’enfant ? » – Entretien 3

Cette étude a mobilisé une équipe diversifiée de chercheurs qualifiés disposant d’une expérience dans le secteur de l’action humanitaire, tant à l’échelle nationale qu’internationale. La rationalisation des méthodes d’entretien et de sondage par des enquêteurs formés renforce notre confiance dans ces résultats. Néanmoins, réaliser un échantillonnage à partir d’une seule organisation internationale nous empêche de généraliser ces résultats. Il serait intéressant d’inclure des entretiens avec des utilisateurs des services (pourvoyeurs de soins) aux prochaines études afin d’approfondir leurs avis et expériences. Mettre les avis de la communauté au service de l’élaboration d’interventions est essentiel afin de permettre la mise en œuvre de changements pertinents.

Les facteurs environnementaux et économiques ont souvent été cités comme les principaux obstacles à la mise en œuvre effective des séances de promotion des bonnes pratiques en matière d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, et à l’impact de ces dernières sur le comportement des pourvoyeurs de soin en matière d’alimentation dans ce contexte. La plupart des défis soulevés par les personnes interrogées se sont concentrés sur la promotion de l’allaitement maternel (au-delà des difficultés économiques et de l’accès limité à la nourriture auxquels les ménages font actuellement face). Il convient d’approfondir les recherches et les considérations programmatiques afin de combler les lacunes en matière de connaissances et de répondre aux besoins en matière d’alimentation de complément dans des contextes caractérisés par des risques importants et des ressources limitées, en particulier dans les contextes de crise humanitaire et de conflit. 

Depuis cette étude, l’organisation a mis en place de nouveaux outils et formations. Plus précisément, elle a clarifié les différents rôles des spécialistes de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant et des responsables de la nutrition communautaire : dorénavant, les spécialistes de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant se concentrent davantage sur les séances individuelles de conseil, en particulier sur la promotion du lait maternel, tandis que la mission des responsables de la nutrition communautaire consiste désormais à apporter un soutien et une supervision aux agents de mobilisation communautaire, qui proposent des séances de groupe à domicile. Certains retours ponctuels laissent penser que ce changement a renforcé la confiance au sein du personnel et permet à Action contre la faim de faire un meilleur usage de ses ressources afin de desservir davantage d’enfants et leurs pourvoyeurs de soins au Liban.

La mesure, au sein des communautés, du périmètre brachial des femmes enceintes et allaitantes et des enfants âgés de 6 mois à 5 ans a été instaurée à l’échelle du pays fin 2022. Action contre la faim a intégré ces composantes au sein de ses programmes et oriente ainsi les femmes et enfants souffrant de malnutrition vers l’établissement de soins de santé primaires le plus proche en vue de leur prise en charge.

L’introduction d’une aide combinant alimentation du nourrisson et du jeune enfant et assistance en espèces polyvalente a été largement soutenue par Action contre la faim Liban dans la mesure où il existe des éléments de preuve des bienfaits de l’association de ces deux éléments sur les résultats nutritionnels (Global Nutrition Cluster, 2020). Action contre la faim a également apporté des modifications au modèle appliqué aux séances de groupe, étant donné que peu de personnes y assistaient par le passé. Dorénavant, les agents de mobilisation communautaire sont formés et bénéficient d’une supervision afin de proposer des séances de groupe à domicile au sein de leurs communautés locales. Les séances à domicile sont considérées comme un format plus naturel pour organiser des séances de groupe, dans la mesure où le transport vers et depuis un lieu communautaire et jusqu’à des établissements de soins de santé demeure un obstacle au Liban. L’importance de groupes de soutien réservés aux pairs et dirigés par des hommes est en outre désormais mieux comprise. Au Nigéria, des programmes semblables ont encouragé l’ensemble des membres du ménage à utiliser des ressources limitées pour garantir des régimes alimentaires diversifiés (Atuman et al., 2023).

Pour plus d’informations, veuillez contacter Astrid Klomp à l’adresse suivante : Astrid.Klomp1@alumni.lshtm.ac.uk.

Références

Akik C, Ghattas H, Filteau S et al. (2017) Barriers to breastfeeding in Lebanon: A policy analysis. Journal of Public Health Policy, 38, 3, 314–326.

Atuman S, Langat O, Lellamo A et al. (2023) Father-to-father support groups in northern Nigeria: An emergency response initiative. https://www.ennonline.net/fex/70/father-to-father-support-groups-in-northern-nigeria

Global Nutrition Cluster (2020) Evidence and guidance note on the use of cash and voucher assistance for nutrition outcomes in emergencies. nutritioncluster.net.

Mattar L, Hassan H, Kalash N et al. (2023) Assessing the nutritional content and adequacy of food parcels among vulnerable Lebanese during a double crisis: COVID-19 pandemic and an economic meltdown. Public Health Nutrition, 26, 6, 1271–1283.

Naja F, Hwalla N, Chokor F et al. (2023) Infant and young child feeding practices in Lebanon: A cross-sectional national study. Public Health Nutrition, 26, 1, 143–159.

Nasreddine L, Zeidan M, Naja F et al. (2012) Complementary feeding in the MENA region: Practices and challenges. Nutrition, Metabolism, and Cardiovascular Diseases, 22, 10, 793–798.

Shaker-Berbari L, Ghattas H, Symon A et al. (2018) Infant and young child feeding in emergencies: Organisational policies and activities during the refugee crisis in Lebanon. Maternal & Child Nutrition, 14, 3, e12576.

Shaker-Berbari L, Qahoush Tyler V, Akik C et al. (2021) Predictors of complementary feeding practices among children aged 6–23 months in five countries in the Middle East and North Africa region. Maternal & Child Nutrition, 17, 4, e13223.

UNICEF (2023) Child Food Poverty: A Nutrition Crisis in Early Childhood in Lebanon. unicef.org