Kenya : Joindre l’information à l’action. Synthèse des conclusions tirées d’évaluations de la couverture

Ce que nous savons : Depuis août 2010, le Kenya a adopté le programme de PCIMA dans le cadre de ses services de santé de routine. Des enquêtes d’évaluation semi-quantitative de l’accès et de la couverture (SQUEAC) sont régulièrement menées pour fournir des informations contextuelles et localisées sur les services de PCIMA.

Ce que cet article nous apprend : Il a été reconnu qu’il était nécessaire de combiner systématiquement les résultats des enquêtes SQUEAC pour formuler des recommandations exhaustives en vue d’améliorer la couverture de la PCIMA dans les comtés situés dans des zones arides et semi-arides. Le présent article analyse la synthèse des conclusions tirées de 18 enquêtes indépendantes. La plupart des programmes de PCIMA menés dans les zones arides et semi-arides du pays ont atteint une couverture supérieure à l’objectif de 50 %, mais des améliorations peuvent encore être apportées. La présente synthèse étudie les principaux obstacles et facteurs favorables, et formule des recommandations pour améliorer les politiques, les programmes et la coordination. 

Au Kenya, environ 5 % des enfants de moins de 5 ans souffrent d’émaciation et environ 18 % d’entre eux présentent un retard de croissance (KNBS, 2022). Cependant, la prévalence nationale de l’émaciation occulte d’importantes tendances infranationales, en particulier dans les zones arides et semi-arides où l’émaciation est généralement plus répandue, dépassant la moyenne nationale (figure 1). Le déploiement à grande échelle des services de PCIMA dans les zones arides et semi-arides est un élément clé de la feuille de route nationale du Kenya en vue d’atteindre et de maintenir les objectifs en matière d’émaciation du Plan d’action mondial. La PCIMA est mise en œuvre par le ministère de la Santé en collaboration avec l’UNICEF, le Programme alimentaire mondial et les partenaires de mise en œuvre dans le cadre des interventions nutritionnelles d’urgence menées dans les zones arides et semi-arides. 

Figure 1 : La prévalence de l’émaciation dans les différents comtés du Kenya

Le Groupe de travail technique sur l’information en matière de nutrition du Kenya a reconnu la nécessité d’examiner de façon systématique les données localisées tirées des enquêtes SQUEAC, afin de formuler des recommandations exhaustives pour relever les principaux défis liés à la couverture de la PCIMA dans les zones arides et semi-arides. Cette perspective unique, holistique et de haut niveau a ensuite pu être utilisée au service des activités de plaidoyer, de planification et de mobilisation des ressources, contribuant ainsi au déploiement à grande échelle de la PCIMA dans les zones arides et semi-arides.

Réalisation d’enquêtes SQUEAC indépendantes

Au total, 18 évaluations de la couverture ont été réalisées entre mai et juillet 2023 au sein de 10 comtés situés dans les zones arides et semi-arides du pays : Turkana, Marsabit, Samburu, West Pokot, Baringo, Isiolo, Tana River, Mandera, Garissa et Wajir. Ces évaluations portaient sur les programmes de traitement ambulatoire (PTA) et les programmes de nutrition complémentaire (PNC), conformément aux étapes clés synthétisées à la figure 2. Dans les comtés de Turkana et de Marsabit, respectivement six et quatre enquêtes séparées ont été réalisées à l’échelle des sous-comtés, en raison de l’étendue géographique de ces derniers.

Figure 2 : Étapes clés de la réalisation des enquêtes SQUEAC au Kenya

Synthèse des enquêtes SQUEAC

Nous avons réalisé une « quasi » méta-analyse qui a rassemblé les résultats des 18 enquêtes SQUEAC. Dans un premier temps, les estimations de la couverture respective pour les PTA et les PNC ont été compilées à des fins de comparaison. Pour chaque zone étudiée, les obstacles et facteurs favorables relatifs à la couverture ont ensuite été regroupés dans une feuille de calcul Excel. Chaque zone d’enquête s’est vu attribuer une feuille de calcul distincte. Il s’agissait de l’analyse de « niveau 1 » des obstacles et facteurs favorables des PTA et PNC.

Dans le cadre de l’analyse de « niveau 2 », les obstacles et les facteurs favorables ont été examinés et classés en quatre catégories générales, à savoir : enjeux communautaires, facteurs géographiques, déterminants liés aux pourvoyeurs de soins et enjeux du système de santé. Les obstacles et les facteurs favorables qui étaient similaires dans chacune des catégories générales ont été répartis en sous-catégories thématiques plus affinées. Ces sous-catégories ont ensuite été codées dans un menu déroulant pour qu’il soit plus simple de dénombrer les zones d’enquête ayant signalé tel obstacle ou tel facteur favorable. Nous avons ainsi pu déterminer le nombre de zones d’enquête ayant recensé chaque sous-catégorie. Pour déterminer si un obstacle ou un facteur favorable était courant, il a été supposé qu’il devait avoir été signalé par au moins neuf zones d’enquête (comtés ou sous-comtés), soit un seuil de 50 %.

Des entretiens avec des informateurs clés ont également été menés pour bénéficier d’une perspective plus large et compléter les informations sur les enjeux propres à chaque comté. Parmi les personnes expressément sélectionnées à l’échelle nationale figuraient : la Responsable nationale de la nutrition en situation d’urgence du ministère de la Santé (une femme), la Responsable du suivi et de l’évaluation du ministère de la Santé (une femme), des membres du personnel national des partenaires de mise en œuvre soutenant la PCIMA (4), la Spécialiste du suivi et de l’évaluation de l’UNICEF (une femme), la Coordonnatrice du secteur de la nutrition (une femme), le Spécialiste de la nutrition dans les situations d’urgence de l’UNICEF (un homme), les Responsables de la chaîne d’approvisionnement nutritionnelle (2, un homme et une femme), une employée nationale du Programme alimentaire mondial (une femme), le Responsable de l’appui à la nutrition (données et suivi) de l’UNICEF (un homme) et les Spécialistes de la nutrition de l’UNICEF au niveau régional (deux hommes). Les modèles de questions pour les entretiens avec les informateurs clés ont été rédigés et distribués de façon appropriée entre ces informateurs clés. Ces entretiens ont permis de collecter des informations sur la couverture de la PCIMA qui auraient pu ne pas être abordées en utilisant uniquement la méthodologie de l’enquête SQUEAC.

Les renseignements recueillis auprès des informateurs clés ont été classés en fonction de thèmes courants. Ils ont ensuite été triangulés avec les obstacles et facteurs favorables déjà synthétisés pour éclairer la perspective nationale concernant les problèmes touchant les programmes de PCIMA dans les zones arides et semi-arides du Kenya (figure 3).

Figure 3 : Cadre d’analyse pour la synthèse des enquêtes SQUEAC

Couverture des programmes

Sept zones d’enquête couvertes par des PTA et cinq zones d’enquête couvertes par des PNC ont communiqué des estimations de la couverture individuelle inférieures à la norme minimale de 50 % pour les zones rurales (figure 4) (Sphère, 2018). Lorsque les données relatives à la couverture des PNC et des PTA ont été combinées à celles concernant l’émaciation, et après la réalisation d’une analyse de régression, un lien positif a été observé : la couverture augmentait parallèlement à la hausse des taux d’émaciation. Près de deux zones d’enquête sur trois (soit 64 %) présentant des taux d’émaciation élevés (plus de 15 %) enregistraient des taux de couverture plus élevés (supérieurs à 50 %) tant pour les PTA que pour les PNC. La synthèse nous a permis de constater que les zones présentant une plus forte prévalence de l’émaciation disposaient également de nombreux partenaires du secteur de la nutrition soutenant les programmes de PCIMA, ce qui explique les estimations de couverture plus élevées. Cependant, ce n’était pas le cas pour les zones enregistrant des niveaux élevés d’insécurité (telles que Samburu et Laisamis).

Figure 4 : Estimations individuelles de la couverture des PTA et des PNC par rapport à la prévalence observée de l’émaciation^a,b

^a Les données sur la prévalence de l’émaciation sont tirées d’enquêtes de suivi et d’évaluation standardisés des urgences et des transitions (SMART) (de juillet 2022 ou de janvier 2023).

^b Dans les comtés de Turkana et de Marsabit, les sous-comtés ont été évalués séparément en raison de l’étendue de ces zones. Les taux de couverture les plus élevés et les plus faibles sont indiqués.

Obstacles communs à la couverture et au traitement

Dans le cadre des PTA et des PNC, 94 % des zones d’enquête ont indiqué que le partage d’ATPE ou d’ASPE – ou leur échange contre de l’argent ou de la nourriture – constituait un obstacle majeur (tableau 1). Des résultats similaires ont été communiqués par les informateurs clés, qui ont fait remarquer que le partage de produits nutritionnels était répandu. Certains pourvoyeurs de soins consommant de l’alcool échangeaient également des ATPE contre de l’argent ou de l’alcool. La charge de travail des mères a également été mise en avant comme un obstacle majeur, tout comme les services médiocres de dépistage actif et de référencement. Les longues distances à parcourir pour parvenir aux établissements de santé ainsi que la migration (due à la sécheresse ou aux inondations) constituaient également d’importants obstacles à l’accès.

Tableau 1 : Obstacles et facteurs favorables à la couverture des PTA et des PNC^a

^a Seuls les obstacles et facteurs favorables les plus fréquemment signalés sont présentés ici (c.-à-d. ceux mentionnés dans au moins six zones d’enquête)

ATPE/ASPE = aliments thérapeutiques/supplémentaires prêts à l’emploi                         

VCS = volontaire communautaire en santé

AS = agent de santé           PB = périmètre brachial

La stratégie de santé communautaire du Kenya a été lancée en 2006 pour améliorer l’accès des communautés aux soins de santé. Depuis lors, la majorité des comtés l’ont adoptée, y compris l’ensemble des zones d’enquête citées dans le présent article. Cependant, des difficultés persistantes ont été observées en ce qui concerne cette stratégie. Certaines zones ne disposaient pas de volontaires communautaires en santé (VCS). Lorsqu’il y en avait, ils étaient souvent trop peu nombreux pour pouvoir apporter leur aide en ce qui concerne le dépistage actif, le traçage des bénéficiaires perdus de vue et le référencement. Certains VCS manquaient en outre de compétences, comme l’a indiqué un informateur clé faisant partie du personnel d’un partenaire. 

« La connaissance de la PCIMA par les VCS a permis d’améliorer les services de recherche active des cas et de dépistage au sein de la communauté. Cependant, un bon nombre de VCS n’ont pas été formés à la PCIMA faute de ressources. » – Informateur clé, partenaire du secteur de la nutrition

La démotivation, due à un manque de rémunération ou à des retards de versement, a été couramment invoquée par les VCS dans l’ensemble des zones étudiées. Nous avons également observé qu’un obstacle peut revêtir un aspect géographique en raison de similitudes géopolitiques et socioculturelles. À titre d’exemple, nous pouvons citer l’alcoolisme des mères, qui a été signalé dans les sous-comtés de Turkana Central, Turkana South, Turkana West, Samburu, West Pokot, Baringo, Laisamis et North Horr. Ces zones sont limitrophes. Cette conclusion appelle à la collaboration entre les comtés pour surmonter cette difficulté.

Facteurs communs favorables à la couverture

La plupart des facteurs favorables relatifs aux systèmes de santé étaient communs aux zones d’enquête tant pour les PTA que pour les PNC. Ils comprenaient notamment la présence d’agents de santé et de VCS, ainsi que leur capacité à fournir des services de PCIMA, de rechercher activement des cas, de mener des actions de sensibilisation et de réaliser des campagnes de dépistage de masse. L’absence de rupture de stock des produits nutritionnels, la mise en place d’une supervision constructive et l’examen des programmes constituaient également d’importants facteurs favorables. Toutes les zones ayant fait l’objet d’une enquête ont indiqué comme facteur favorable majeur à l’échelle des communautés la connaissance des causes et du traitement de l’émaciation sévère et modérée. 

Parmi les facteurs favorables relatifs aux mères et aux personnes s’occupant d’enfants les plus fréquemment cités figuraient un comportement positif de recherche de soins, la formation des pourvoyeurs de soins à la détection des premiers signes de la malnutrition chez leurs enfants à l’aide de la mesure du périmètre brachial (« mesure du périmètre brachial par les familles ») et le référencement autonome. Seul le sous-comté de Turkana North a recensé parmi les facteurs favorables l’existence de groupes actifs de soutien aux mères. 

La synthèse des conclusions issues des enquêtes indépendantes ainsi que la consolidation des renseignements fournis par les informateurs clés soulignent les mesures à envisager pour mettre à l’échelle la PCIMA dans les zones arides et semi-arides du Kenya.

Considérations en matière de politique et de stratégie

L’élaboration et la mise en œuvre d’une stratégie nationale au service de la paix, de la sécurité, du développement et des interventions humanitaires, ainsi que de la lutte contre la pauvreté et les défis infrastructurels demeurent importantes. La pauvreté et la malnutrition des enfants sont liées, et elles sont influencées par des régimes alimentaires inadaptés, un faible niveau d’éducation, des conditions de vie médiocres et un accès limité aux établissements de santé, ainsi qu’à des services d’eau, d’assainissement et d’hygiène appropriés. Ce constat rend clairement compte de la nécessité de mettre en place des politiques et des directives qui accordent la priorité à la réduction globale de la pauvreté et de la malnutrition.

Le Kenya a choisi le système de santé primaire pour instaurer la couverture sanitaire universelle. Une « stratégie de santé communautaire » a été adoptée dans toutes les zones d’enquête. Cependant, la mise en œuvre complète de la stratégie se heurte encore à des difficultés, car seulement deux comtés ont indiqué octroyer une allocation mensuelle aux VCS. Il est nécessaire que les autorités des comtés collaborent avec les partenaires pour élaborer et mettre en œuvre des lois en matière de santé communautaire. Ces lois fourniront une base légale pour que les comtés puissent allouer des fonds à la rémunération des VCS et assurent une supervision adéquate de ces derniers. Ainsi, les VCS seront davantage motivés, mieux équipés et plus responsables lorsqu’ils fourniront des services de santé à l’échelle communautaire.

Problèmes programmatiques

Dans les 18 enquêtes SQUEAC indépendantes, à quelques exceptions près (Turkana East, Turkana Loima et Wajir), les indicateurs relatifs à la couverture et à la performance se sont révélés meilleurs pour les PTA que pour les PNC, et ce, alors que les deux programmes ont été mis en œuvre conjointement dans toutes les zones d’enquête. Il est donc nécessaire de procéder à une analyse plus approfondie pour comprendre les associations et les facteurs particuliers qui pourraient être à l’origine de cette différence.

La charge de travail des mères a été soulignée comme un obstacle majeur pour les pourvoyeurs de soins. Les programmes doivent être conçus de sorte à assurer la participation des hommes aux soins prodigués aux enfants, au lieu de se concentrer uniquement sur les mères et les enfants. Les comtés et les partenaires pourraient également soutenir la création de groupes de soutien entre pairs pour les pères au niveau communautaire, dont il a été prouvé qu’ils influent positivement sur les pratiques d’alimentation des enfants (Bogale et al., 2022 ; Atuman et al., 2023). Les pères peuvent être mobilisés dans le soutien financier et en matière de ressources, ainsi que dans le soutien social et physique, tel que la responsabilité partagée du bien-être nutritionnel et de la santé de l’enfant. D’après une étude réalisée en Éthiopie qui portait sur les enfants âgés de 6 à 23 mois, la diversité alimentaire au sein du ménage a augmenté de 13,7 % lorsque les pères étaient impliqués dans l’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants (Gebremedhin et al., 2017).

La participation, la sensibilisation et la mobilisation des communautés demeurent clairement des obstacles à l’augmentation de la couverture, tant pour les PTA que pour les PNC. Il sera essentiel de résoudre ces problèmes pour instaurer une plus grande couverture dans le cadre des programmes de PCIMA. Tout comme l’élaboration de directives et de documents stratégiques, il est vital que les comtés et les partenaires affectent des ressources en vue d’améliorer la participation des communautés.

Le fait de partager et de vendre des ATPE et des ASPE constituaient un obstacle de taille. Ces pratiques influent directement sur les résultats des programmes, en augmentant aussi bien la durée de la prise en charge que la non-réponse au traitement. À terme, les enfants qui restent émaciés présentent un risque accru de mortalité et de morbidité associées à la malnutrition. Ces pratiques augmentent également le coût des programmes. Pour remédier à cette situation, il est essentiel de rapprocher les ménages ayant des enfants qui souffrent de malnutrition et qui sont sortis « guéris » des programmes de PCIMA des dispositifs de filet de protection sociale. Cependant, dans la présente analyse, seules deux zones d’enquête ont mentionné la présence de filets de protection sociale en tant que facteur favorable. Les autorités nationales et des comtés ainsi que les partenaires doivent mettre à l’échelle des programmes de filets de protection sociale et de réduction de la pauvreté qui intègrent la nutrition.

L’adéquation et la disponibilité des intrants nutritionnels constituaient un facteur favorable clé contribuant à la réussite du programme de PCIMA. Bien que la chaîne d’approvisionnement soit pilotée par le Gouvernement, les achats reposent fortement sur les donateurs. Les efforts de plaidoyer doivent se poursuivre, tant à l’échelle nationale qu’à l’échelle des comtés, afin que des ressources soient affectées pour couvrir l’approvisionnement en intrants nutritionnels et que des fonds soient réservés pour protéger tout financement consacré à cette tâche.

Mesures de coordination

Le pays dispose de plusieurs mécanismes de coordination au service de la nutrition à l’échelle nationale, qui fournissent des possibilités de collaboration et de renforcement des partenariats entre le ministère de la Santé et les parties prenantes du secteur de la nutrition. Il s’agit notamment du Forum technique sur la nutrition, du Comité consultatif sur la nutrition dans les situations d’urgence et du Groupe de travail sur l’information en matière de nutrition. Les comtés pourraient mettre en place de telles structures de coordination pour le partage d’informations et la collaboration entre les comtés, en cherchant à surmonter les obstacles communs et en documentant les bonnes pratiques de travail.

Cette synthèse systématique des résultats de 18 enquêtes SQUEAC a mis en évidence le fait que la plupart des programmes de PCIMA dans les zones arides et semi-arides ont atteint une couverture unique pour les PTA et les PNC supérieure à 50 %. Cependant, il existe une marge d’amélioration et il est nécessaire de pérenniser les progrès accomplis. Il a été noté que les PTA présentaient de meilleurs résultats que les PNC.

Les obstacles et facteurs favorables qui ont été les plus fréquemment cités, conjugués aux observations clés, fournissent des informations pertinentes pour l’élaboration de politiques, les actions de plaidoyer et les efforts programmatiques afin de mettre à l’échelle la prise en charge de l’émaciation dans les zones arides et semi-arides. En outre, la synthèse souligne le besoin de collaboration entre les comtés pour s’attaquer à des obstacles spécifiques, compte tenu de leur répartition géographique. À terme, les systèmes doivent être renforcés pour prévenir avant tout l’émaciation des enfants. La réduction de la pauvreté, le renforcement des systèmes communautaires et l’équité entre les genres (préconisés plus haut) contribueront non seulement à réduire les obstacles à l’élargissement de la couverture du traitement, mais favoriseront également la prévention.

Pour en savoir plus, veuillez contacter Lucy Maina à l’adresse lmaina@unicef.org.

Atuman S, Langat O, Iellamo A et al (2023) Father-to-father support groups in northern Nigeria: An emergency response initiative. Field Exchange 70. https://www.ennonline.net/fex/70/father-to-father-support-groups-in-northern-nigeria

Bogale S, Cherie N & Bogale E (2022) Fathers’ involvement in child feeding and its associated factors among fathers having children aged 6 to 24 months in Antsokia Gemza Woreda, Ethiopia: Cross-sectional study. PLoS One, 17, 11, e0276565

Gebremedhin S, Baye K, Bekele T et al (2017) Predictors of dietary diversity in children ages 6 to 23 months in a largely food-insecure area of South Wollo, Ethiopia. Nutrition, 33, 163–8

KNBS (2023) Kenya demographic and health survey 2022 – Key indicators report. dhsprogram.com

Sphere (2018) Humanitarian charter and minimum standards in humanitarian response. spherestandards.org