• Charulatha Banerjee (CB): Spécialiste Régional Gestion des Connaissances Asie
• Stanley Chitekwe (SC): Chief de Nutrition UNICEF, Nepal

CB : Je suis CB, spécialiste de la gestion des connaissances du secteur Asie pour ENN. Je reçois aujourd'hui le responsable nutrition d'Unicef Népal. C'est l'un des auteurs d'un article publié dans FEX 54 intitulé « Sur la voie du programme multi-sectoriel de nutrition au Népal » et il nous explique en quoi consistent la planification et la programmation multisectorielles de la nutrition. Merci beaucoup pour votre intervention Stanley , nous avons hâte d'entendre ce que vous avez à nous dire.

SC : Merci de me recevoir.

CB : Pour commencer, pouvez-vous nous expliquer la situation nutritionnelle du Népal et les réalisations contre les OMD pour la nutrition ?

SC : Oui, la nutrition est une priorité majeure pour le Népal. Selon moi, au cours de l'ère des OMD, de 1990 à 2015, le Népal a réussi à atteindre un objectif qui est la réduction de l'insuffisance pondérale mais n'a pas réussi à réduire le retard de croissance. Le retard de croissance constitue donc une disparité en termes d'accomplissement des priorités nationales de l'ère OMD. Et c'est à présent une priorité pour les ODD. Si je vous communique quelques données chiffrées, je peux vous dire que le retard de croissance est actuellement de 37,4% et que le nouvel objectif mondial fixé par l'AMS est de réduire le retard de croissance d'environ 25% à l'horizon de 2025. Le problème du Népal est donc le suivant : nous avons examiné notre taux moyen annuel de réduction du retard de croissance qui est actuellement d'environ 3,5% ; si ce taux se maintient, nous sommes conscients que nous n'atteindrons pas non plus les ODD. C'est pourquoi notre défi actuel est d'accélérer toutes nos interventions et d'augmenter le taux de réduction d'environ 3,5% par an afin que nous puissions atteindre les ODD et les objectifs de l'AMS d'ici 2025, objectifs qui sont également liés aux ODD de 2030. Ce besoin d'accélération s'accompagne d'un certain nombre de problèmes en cause au Népal sur lesquels je veux insister. Premier problème : en étudiant les décès d’enfants, nous avons fait un calcul et compris qu'environ 52,5 % des décès d’enfants sont imputables à la malnutrition sous-jacente mondiale. Ceci représente au Népal 12 713 000 enfants qui meurent chaque année des conséquences de la malnutrition sous-jacente. C'est le premier problème. Qu'en est-il du deuxième? En tant que pays, le Népal aspire également  à quitter la liste des PMA et, comme vous le savez, la nutrition est l'un des critères sine qua non. Troisième point : nous souffrons au Népal d'un très grave problème de transition démographique. Je pense que les chiffres que nous connaissons aujourd'hui impliquent un vieillissement de la population népalaise sur les 25 à 30 prochaines années, ce qui signifie que plus de 7% de la population aura plus de 65 ans. C'est pourquoi les conseils stratégiques que nous avons reçus en tant que pays sont que nous devons miser sur les jeunes enfants de moins de 5 ans et les adolescents afin de récolter une dividende démographique à niveau national. Je pense donc que ces problèmes font partie de ceux que je peux mettre en lumière en ce qu'ils jouent un rôle dans le futur du Népal et sont la raison pour laquelle nous faisons tellement d'efforts pour investir dans le programme multi-sectoriel.

CB : Merci Stanley pour cette explication détaillée. Passons maintenant à la programmation multi-sectorielle en elle-même. En réalité, si vous examinez la programmation multi-sectorielle relative à la nutrition, vous remarquerez que la popularisation de cette question date des dernières années. Elle est plus précisément consécutive aux publications du Lancet datant de 2013 qui ont clairement mis en évidence les effets des mesures sensibles ou spécifiques aux aspects nutritionnels. Mais dans votre article, il est très clair que le travail sur la programmation multi-sectorielle au Népal a en réalité débuté beaucoup plus tôt, près de vingt ans plus tôt, dès 1981 et 1992. Avec le programme conjoint d'aide nutritionnelle.

Pouvez-vous nous en dire plus à ce sujet ? Pourquoi cela ne fonctionnait-il pas ? C'est également une problématique que vous avez mise en évidence. Et quelles ont été les leçons tirées de ce qui a alimenté la politique nutritionnelle nationale de 2004 que vous décrivez dans votre article comme étant la première réponse efficace au Népal ?

SC : Oui, tout d'abord, l'aspiration pour les pays, en particulier le Népal, à établir un programme pour la nutrition en utilisant une approche multisectorielle. Je pense que l'origine provient des années 1990, si je puis dire, lorsque l'UNICEF a publié le cadre conceptuel portant sur les causes de la dénutrition. Et je vous rappelle que ce cadre conceptuel, encore influent aujourd'hui, identifie les causes de la malnutrition à 3 niveaux : le premier fait état des causes immédiates qui sont au nombre de 2 ; le deuxième niveau liste les causes sous-jacentes qui sont au nombre de 3. Parmi ces trois causes se trouvent la sécurité alimentaire des ménages, les soins pour les femmes et les enfants et, enfin, l'accès aux services de santé et à un environnement sain. Donc, à partir de cet argument, on avait déjà compris que, pour résoudre la malnutrition, il fallait se concentrer sur les causes sous-jacentes qui nécessitaient une approche multi-sectorielle. Et comme vous l'avez dit à juste titre, le Népal a mis en œuvre le Programme Mixte de Soutien à la Nutrition (JNP). Parmi les raisons qui ont empêché son fonctionnement optimal, on peut citer le fait que la coordination pour le programme JNP (bien qu'elle ait été multisectorielle) ait été confiée au Ministère de la Santé, et je pense qu'il est très difficile pour un ministère de tutelle d'en coordonner d'autres. Il y avait également d'autres stratégies qui n'étaient pas durables, tout comme bon nombre de fonctions clés des coordinnateurs qui étaient financées de manière externe et qui, une fois le financement épuisé, étaient très compliquées à maintenir. Maintenant, si l'on passe directement à 2012, lorsqu'un plan de nutrition multi-sectoriel beaucoup plus réaliste est devenu envisageable, je pense que l'une des choses qui a bien fonctionné, c'est que le comité de planification nationale qui se trouve sous la responsabilité du bureau de gestion de projets a été mandaté pour coordonner le plan multi-sectoriel. Celui-ci a été signé par 7 ministères, puis, on a également reconnu l'importance de la création de structures de coordination très formelles à niveau central. Je peux insister sur deux d'entre elles : d'une part, le comité de coordination à niveau technique qui implique les ministères, les donateurs et les partenaires de développement; d'autre part, le comité de pilotage à haut niveau dirigé par le directeur de la planification, et d'autres membres allant des secrétaires permanents aux ministères de tutelle. Ainsi, à niveau national, cette structure a-t-elle presque équivalu à ce que j'appellerai « corriger l'écart de leadership » qui existait dans le Programme Mixte de Soutien à la Nutrition. Et, comme vous pouvez également le constater, des structures de coordination similaires ont été développées à l'échelles des régions, menées par les comités de développement régionaux ainsi que par les comités de coordination de l'alimentation et de la nutrition à l'échelle des comités de développement des villages. Je pense donc qu'il y a eu un certain nombre de choses qui ont été corrigées telles que d'anciennes structures de coordination mais aussi le programme de nutrition multi-sectoriel lui-même : un document très clair avec des mandats clairs pour chaque ministère ainsi que des coûts très clairs.

CB : Merci Stanley, je pense que vous avez soulevé un grand nombre de facteurs qui ont contribué à créer l'environnement propice qui existe maintenant pour le déploiement du programme de nutrition multi-sectoriel. Y a-t-il d'autres facteurs clés qui ont contribué à cet environnement propice ?

SC : Oui, je peux mentionner le numéro 1, évidemment, l'engagement des bailleurs de fonds externes qui ont également contribué à assurer la priorité de la nutrition dans le cadre des objectifs nationaux. Certains des principaux donateurs, citons notamment la Commission européenne, ont vraiment défendu la cause de la nutrition au Népal. Citons également l'USAID qui a également investi dans le secteur de la nutrition pendant de nombreuses années, puis au sein du gouvernement. Une fois nous avions réussi à améliorer le leadership en permettant que la commission du plan national chapeaute le plan nutritionnel, nous avons également constaté une augmentation du financement, de la contribution du gouvernement mais aussi de certaines de leurs capacités à lier nutrition et développement népalais en accord avec les aspirations du Népal à sortir de la catégorie PMA. Ce sont, selon moi, certains des éléments qui ont permis le succès du programme de nutrition multi-sectoriel et, bien sûr, les publications Lancet de 2013 ont davantage insisté sur la nécessité de ces approches multi-sectorielles. Il existe également un environnement propice à l'échelle mondiale. En effet, l'existence du Mouvement SUN, le fait que le Népal soit l'un des pays précoces et l'existence de REACH en attestent. REACH a également soutenu le Népal pour articuler un véritable programme de nutrition multi-sectoriel, mais aussi renforcer les structures de coordination. Je pense donc que tous ces facteurs ont contribué à faire en sorte que la nutrition reste majoritairement présente dans le programme de nutrition du Népal. (10:58)

CB : Merci. Comme vous l'avez mentionné, il existe de nombreux programmes actuellement en cours d'exécution qui sont conformes au plan de nutrition multi-sectoriel et sont financés de manière externe tels que SUAHAARA 2 issu de l'USAID qui consiste en un programme agricole et de sécurité alimentaire, le Golden Thousand Days et le partenariat UE-UNICEF. Tous ces programmes que vous avez classés comme sensibles à la nutrition - nous aimerions comprendre un peu plus en détail ce qui les rend sensibles et quelles interventions modifiées ou une nouvelle intervention placent ces programmes dans la catégorie "sensibles à la nutrition". Donner des exemples aiderait nos auditeurs à mieux comprendre.

SC : Oui, ainsi, si nous prenons l'exemple de Suahaara 2, la première phase a été menée par Save the Children et HKI. La composition de leurs interventions consistait en des activités de nutrition visant à améliorer l'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants (IYCF). Mais ces activités-là ne se cantonnaient pas à la promotion de la cuisine via les jardins potagers et elles ont également inclus des interventions sanitaires comme la focalisation sur les maladies infantiles, puis elles ont encore examiné les activités de la petite enfance dans le contexte de l'IYCF. Donc, ce sont évidemment les interventions illogiques telles que nous les connaissons maintenant depuis la série Lancet. Et puis, lorsque vous regardez le projet AG & la sécurité alimentaire, qui est l'un des projets financés par la BM, vous vous rendez compte que ce programme met également en avant le renforcement de la sécurité alimentaire HH, la production locale de nourriture et d'aliments axés sur le renforcement de l'alimentation complémentaire, comme la possibilité d'élevage d'un petit bétail, la production de fruits et de légumes riches en vitamines A et en se penchant aussi sur la possibilité d'avoir un bétail plus large ou une production laitière, et puis, aussi, la possibilité une production avicole afin que les familles puissent récolter des oeufs qu'ils peuvent également utiliser en tant qu'alimentation complémentaire. Et puis, vous avez Feed the Future, celui-ci se concentre davantage sur le côté agricole de la nutrition sensible, en se penchant encore sur le renforcement de la production alimentaire HH. Je dirais donc que ce sont certaines des activités. L'une des choses que me manquaient sur la Suahaara visait également à améliorer l'assainissement, en veillant à ce que HHS dispose de latrines et ait accès à l'eau potable propre.

CB : Merci Stanley, maintenant, avec les programmes du gouvernement et la multitude d'interventions au financement externe, je pense qu'il est vraiment nécessaire de cartographier la couverture des interventions. Avez-vous un sens à la fois géographique et sectoriel de la couverture et de l'identification des lacunes de couverture ?

SC :  Oui, nous réalisons et menons un exercice en ce moment et cet exercice fait partie des trois étapes que nous prenons afin de formuler msnp2, et ces trois étapes ne sont pas nouvelles, je pense que beaucoup de gens ont entendu parler du triple cycle A - le premier A signifie l'Evaluation, le second signifie l'Analyse et la troisième signifie l'Action, faisant écho au plan d'action. Nous en sommes donc au niveau de l'analyse et, au sein de cette analyse, nous avons ajouté un composant en plus afin de simplement regarder au-delà de l'analyse de la causalité du point de vue du cadre conceptuel ; nous analysons également la couverture et les tendances de l'intervention, nous sommes actuellement en train de faire cela, mais essentiellement, ce que nous essayons d'accomplir, c'est de regarder les programmes. Si je devais donner un exemple, par exemple, nous examinons un programme comme la supplémentation de Vit A, nous voulons examiner les tendances de ce qui a été la couverture au cours des dernières années si la tendance augmente ou diminue, et si la tendance est en cours. Ensuite, nous voulons lier ceci avec l''analyse des goulets d'étranglement, où nous disons quels sont les problèmes. Et l'analyse BN se concentre sur 3 champs - tout d'abord, nous examinons l'offre, ensuite, nous examinons la demande et enfin, nous examinons également l'environnement. Donc, l'analyse est-elle toujours en cours et je n'ai pas de chiffres concrets à partager avec vous, mais, fondamentalement, une fois que nous aurons fini, nous rechercherons des interventions de nutrition spécifique et de nutrition sensibles. Une fois que nous aurons terminé, nous pourrons définir les premières tendances en matière de couverture actuelle, mais aussi sa tendance, puis aussi essayer de résoudre ces goulets d'étranglements. Et une fois que nous aurons compris cela, cela nous mènera à proposer une voie de changement qui tentera de résoudre certains de ces goulets d'étranglement.

CB : La collaboration intersectorielle réussie a été reconnue comme critique pour la programmation de MS, aussi critique qu'elle est, car nous la savons, très difficile à réaliser en pratique, mais vous êtes heureux de dire, dans votre article, que vous avez réussi à faire cela, et quels sont les indicateurs que le Népal a face à d'autres pays qui envisagent simplement de mettre en place des programmes de MS?

SC : Oui, je dirais que le leadership est très critique et cela a déjà été mis en évidence par la série Lancet dans le cadre de l'environnement favorable, et comme je l'ai souligné plus tôt si nous disposons d'un organe approprié qui coordonne le plan nutritionnel entier, alors c'est plus réalisable. Ce que nous avons remarqué dans de nombreux pays, c'est le manque de leadership authentique, de telle sorte que vous avez des documents, qui ne sont pas aussi difficiles à rassembler qu'à mettre en place sur le terrain et je dois aussi souligner ce que je n'ai pas mentionné auparavant : le besoin de codage budgétaire et de suivi budgétaire parce que, pour une mise en œuvre significative du plan MS Nut, il est nécessaire de suivre les investissements des différents secteurs à l'aide du mof à travers un système de codage budgétaire qui permet de se produire réellement, et ensuite, d'être en mesure de suivre le parcours chaque année, l'investissement, l'investissement budgétaire. Je pense que ces efforts contribuent à rendre le système ms plus viable et plus axé sur l'action. Et l'autre facteur est vraiment critique, c'est ce que j'appellerais un cadre de S&E qui examine les indicateurs clés de chacun des ministères, et le Népal a pu le développer. Dans la plupart des cas, les données proviendront des programmes eux-mêmes ou des enquêtes comme DHS ou MICS, puis une des choses que nous faisons, c'est la mise en place d'un système de surveillance afin de pouvoir suivre certains indicateurs clés. Et, en plus de cela, le cadre de S&E renforce également le système d'information du ministère des lignes et d'utiliser les données qui en découlent pour la planification. Je pense que tous ces éléments sont essentiels pour rendre un plan nutritionnel MS viable, donc dans le leadership sommaire, puis le suivi financier et l'investissement financier, et enfin un bon cadre de surveillance afin que vous puissiez effectivement suivre les progrès sur une base continue. Et puis, il doit y avoir des aspirations plus élevées, le pays doit accepter qu'il y ait beaucoup d'enjeux s'ils négligent d'investir dans l'approche nutritionnelle de MS ; par exemple pour le Népal, nous avons déjà indiqué l'aspiration du pays à récolter le dividende et le diplôme, d'être un PMA et, globalement, l'aspiration à réduire la mortalité infantile. Je pense donc que ces éléments combinés à un bon leadership et à de bons plans, je pense, conduiront à un plan de nutrition viable.

CB : Continuons et parlons de la mise en œuvre effective sur le terrain. Si vous regardez le déploiement du MSNP au niveau du district, vous mentionnez la formation du comité de nutrition et de la sécurité alimentaire au niveau du district et le comité village développement, maintenant vous avez appelé le comité « nutrition et la sécurité alimentaire ensemble ». Cela a-t-il limité la portée des secteurs impliqués ? Par exemple, les secteurs de la protection contre le lavage, la protection du soc ou de la santé ont-ils été en mesure de voir leurs rôles suffisamment dans ce domaine et comment avez-vous traité de cela, comment le gouvernement népalais ou l'organe de coordination de msnp a-t-il traité une participation suffisante de l'inclusion de ces autres secteurs que je viens de mentionner

SC : Oui, je pense que c'est une bonne observation, le nom est probablement une chose que nous devons considérer comme une mise à jour, mais je pense qu'il y a une histoire derrière le nom ; l'origine du nom débute dès les débuts du programme de soutien nutrition, où, à ce moment-là, je pense que l'accent a été mis sur la liaison entre la santé et l'âge, donc le nom, je pense est bloqué et il est resté comme ça, mais au niveau supérieur, ce qui le fait fonctionner, c'est que ces coms sont présidés par le LDO qui est le chef du Comité du district dev, ce sont des organismes qui incluent tout le secteur msnp sin wash, y compris les femmes et les enfants, de sorte qu'au niveau fonctionnel, nous n'avons rencontré aucun défi en raison de la nature restrictive du nom, mais au niveau fonctionnel, tous les comités en font partie , mais le nom est peut-être un peu trompeur, il semble suggérer seulement un lien entre la santé et l'agriculture, mais fonctionnellement, c'est beaucoup plus large que cela.

CB : C'est encourageant à entendre, maintenant, à quoi la programmation nutrition sensibles ressemble vraiment sur le terrain. Y a-t-il une clarté réelle sur cela ? Il semble y avoir un manque d'orientation ou un manque de clarté souvent sur un niveau beaucoup plus élevé, mais le Népal a été tellement en avance ; y a-t-il a une vraie clarté sur ce qui ressemble le nutrition sensibles sur le terrain ?

SC : Oui, je pense que le plan MS Nut a bien voulu mettre l'accent sur la nutrition sensible par le ministère des lignes, de sorte que la clarté commence, si vous regardez les 7 ministères qui sont signataires du plan nutritionnel de MS. Dans ce plan, il est en particulier dans leur rôle et activités qu'ils sont censés mettre en œuvre afin de contribuer au plan MS Nut. Par exemple, je peux utiliser l'éducation. Le ministère de l'Éducation, par exemple, est très conscient qu'ils ont au moins 2 ou 3 points d'entrée pour contribuer au numéro 1 dans le cadre du programme de développement de la petite enfance où ils regardent les enfants de 3 à 6 ans ; et dans le cadre de ce programme, nous avons intégré la nutrition comme un pilier, la santé en tant que pilier et le soutien psychosocial en tant que troisième pilier. Donc, cela est déjà connu et, lorsque la formation est dispensée à ces travailleurs du développement de la petite enfance, ils donnent également une formation sur la nutrition optimale pour les jeunes enfants ; la deuxième chose à laquelle le secteur de l'éducation contribue est la programmation nutritionnelle des adolescents, en particulier les adolescents qui fréquentent l'école par le biais de conseils scolaires à travers le programme de santé scolaire et éducatif pour s'assurer qu'ils sont conscients d'une bonne nutrition et aussi pour s'assurer que ces adolescents reçoivent des suppléments d'acide ferrique et folique ; puis le point d'entrée final est l'élaboration de programmes d'enseignement plus larges intégrant également la santé scolaire et Éléments nutritionnels. Donc, je pense que c'est clair que dans le cas du mandat de chaque ministère, je dirais que nous devons encore travailler un peu plus - dans deux domaines, d'abord l'intégration, l'intégration en ce moment est encore au stage de recommendations, et nous nous assurons que les recommendations sont aussi complètes que possible, mais nous devons encore faire un peu mieux en travaillant vers la convergence géographique, afin que nous puissions commencer à voir les résultats du pouvoir synergique des interventions nutritionnelles de MS lorsqu'elles sont mises en place toutes ensemble. Donc, ce n'est pas encore parfait, mais au moins la clarté est basée sur le plan qui précise en détail la contribution de chaque ministère.

CB : Dans votre article, l'accent est mis sur le renforcement des compétences à tous les niveaux. Peut-on parler un peu plus de ce que ces programmes de formation ont abordé, et dans quel domaine ou rôle cette compétence nutritionnelle est-elle nécessaire, est-ce pour les agents de district qui ne sont peut-être pas des spécialistes de la nutrition mais qui ont un rôle transverse et qui ont besoin d'un renforcement de leurs compétences ou est-ce pour les officiers nutrition qui ont besoin d'un renforcement de leurs compétences pour les programmes nutrition sensibles ?

SC : Ok, c'est une bonne question. En fait, nous avons deux objectifs. Nous devons d'abord souligner que le Népal n'a pas encore d'agent de nutrition pour le district, c'est l'un des domaines où nous nous sommes beaucoup investis et je pense que d'ici la fin de l'année... le ministre de la Santé travaille en fait sur un programme pour créer ces postes dans les 75 districts du Népal et je trouve que ce programme a déjà bien avancé avec un bon soutien du ministre de la santé du Népal. Alors, ce qui se passe, c'est ce que nous avons des points de contact dans les différents ministères, ces individus ne sont pas nécessairement formés en nutrition, mais ils ne sont que des points de contact. Donc, les deux objectifs de la formation sont d'abord de les former sur l'ensemble du concept de l'approche nutritionnelle de MS, en veillant à ce qu'ils soient conscients du plan MS Nut et de ses aspirations, ils sont conscients et ils mettent en place les comités de coordination au niveau du district et aussi au niveau du développement du village, et ensuite de les former également sur les modalités de mise en œuvre qu'ils doivent respecter dans le cadre du plan nutritionnel de MS. Donc la formation est principalement axée sur la formation des membres du comité de développement du district dans les différents ministères de la filière afin que cette démarche puisse être mise en œuvre de manière plus simple. Pour la deuxième ligne de renforcement des capacités, nous examinons la possibilité de développer des formations spécifiques pour les interventions, par exemple dans des domaines tels que l'IYCS, des domaines comme le développement de la petite enfance, des domaines tels que le complément en fer / acide folique pour les adolescents, des domaines comme le traitement de la malnutrition aiguë, qu'il s'agisse de malnutrition sévère ou de malnutrition modérée ... Nous nous concentrons donc essentiellement sur deux objectifs de développement de compétence.

CB : Alors, avez-vous déjà vu les bénéfices de cet exercice dans les 50 districts (sur 75) où il a été complété ? Prévoyez-vous de répéter cet exercice et, le cas échéant, à quelle fréquence ?

SC : Pour le moment, je crois que parce qu'il y a 28 districts sur 75 qui ont été identifiés pour la mise en œuvre intensive du plan MS Nutrition, donc d'ici la fin de l'année, nous aurons couvert l'ensemble des 28 districts. Ce que nous avons vu, c'est que la formation en particulier sur le plan MS Nut est très importante car, une fois que nous combinons les cadres de district, ils sont en mesure de mettre en place immédiatement les structures requises, comme nous l'avons mentionné, la sécurité de la nourriture et les comités de coordination de Nut, qui sont nécessaires pour la coordination et la mise en œuvre solide du plan MS Nut, ils font également la même chose au niveau des comités de développement de village pour mettre en place ces comités, donc, ce que nous voyons, c'est que nous avons vraiment vu des résultats immédiats une fois qu'ils sont formés, et qu'ils sont immédiatement en mesure de mettre en place ces comités, et que les comités commencent à marcher et à fonctionner, aussi à planifier les interventions MS nutrition, at à mettre en place des budgets et organiser l'exécution du programme. Donc, cela continue à marcher. Le plan est de répéter la même formation après deux ans, car ce qui arrive, c'est que nous avons un taux élevé d'attrition des fonctionnaires, il est donc nécessaire de faire une remise à niveau pour s'assurer que tout le monde à bord sait exactement ce qu'il faut faire.

CB : Il serait très intéressant de mettre à disposition la documentation détaillée de ces programmes et la partager dans la région et en dehors de celle-là. Ces programmes, sont-il disponibles ?

SC : Oui, nous avons des rapports d'achèvement de la formation. Ils sont disponibles et, si nécessaire, nous pouvons partager ces rapports, oui.

CB : Vous avez mentionné les aspects de la planification budgétaire et des coûts dans vos délibérations précédentes, mais discutons-en plus en détails dans cette partie. L'établissement des coûts dans le programme ms est vraiment un grand défi et il y a peu de directives sur la façon exacte de le faire, mais c'est un exercice très difficile à accomplir, alors essayons de comprendre mieux en utilisant des exemples basés sur votre expérience.

Alors, j'ai trois questions pour vous. Je vais les poser une par une : Quelle est la procédure pour décider des catégories de coûts pour nutrition sensibles, comment les codes budgétaires ont-ils été attribués, y a-t-il une chose spécifiquement basée sur les réalités du programme au Népal qui soit envisagée pour l'établissement des coûts plutôt que d'utiliser simplement des directives génériques?

SC : Oui, alors pour le Népal voici comment cela a été fait : il est convenu que les activités de la nutrition sensible seront financées par le gouvernement via MOFALD, qui est le ministère des Affaires fédérales et du Développement local, de sorte qu'un code budgétaire a été créé au sein de ce ministère et que toutes les interventions à mettre en œuvre au niveau du district par les DDC, le budget est donné à MOFALD. Et comment l'établissement des coûts a-il été développé concrètement pour les interventions nutrition sensibles, comment cela a été développé, cela a été basé principalement sur notre compréhension des activités et de la mise en œuvre des données pour les activités, s'il y a une composante approvisionnement, s'il y a une composante formation, s'il y a une composante surveillance, c'était vraiment basé sur les coûts de chaque activité. Comme vous l'avez dit, il n'y a pas de norme, vous savez, des coûts unitaires de nutrition sensible, et la raison pour cela est que, comme vous pouvez l'imaginer, cela dépend du contexte, cela dépend du coût de faire des affaires dans différents contextes dans différents pays, donc uniformiser ces coûts est très difficile.

CB : OK, alors prenons par exemple un projet ag et fs, où vous mentionnez dans votre article, à titre d'exemple, que vous avez envisagé de mettre une pondération de 50% sur l'aspect nutrition sens. Etes-vous retourné au Népal et y avez-vous effectué une analyse après l'attribution de 50% pour voir si cette estimation était une bonne représentation des coûts ?

SC : Oui, je peux dire que c'était très anecdotique, cette décision de diviser 50/50. Nous faisons en ce moment une étude du MNSP 1, qui nous permettra de voir si cette allocation de budget de 50% à nutrition sensibles était bonne ou non. Mais on peut imaginer que peut-être que la nutrition sensible, peut-être, l'investissement dans ces zones est-il probablement plus élevé que les spécifications de nutrition si vous pouvez imaginer que le nombre de ministères travaillant sur la nutrition sensible va du mo ag, WASH, m of ed, mo des femmes et des enfants, MOFALD, il existe donc un large éventail d'interventions au-delà du secteur de la santé. Mais je pense qu'après un examen, nous pourrons mieux comprendre comment les coûts peuvent être classés de façon plus réaliste.

CB : Vous mentionnez encore un autre sujet dans votre article : vous parlez de la capacité d'absorption budgétaire limitée des ministères de ligne. Qu'est-ce que cela signifie ? Pouvez-vous élaborer, s'il vous plaît ? Si la sensibilité à la nutrition va coûter plus cher au secteur, est-il possible que les ministères ne puissent pas absorber le coût, est-ce ainsi que nous devrions comprendre cela? Pouvez-vous l'expliquer ?

SC : Oui, alors chaque année, les ministères, j'utilise le Moh comme exemple, font l'objet d'un bilan annuel qui consiste à examiner chaque ministère et à leur façon d'utiliser le budget, le plan en comparaison avec les dépenses réelles. Dans de nombreux ministères, vous constaterez que les dépenses réelles vont de 50 à 75% d'absorption du budget, c'est à dire la somme dépensée en comparaison avec le financement reçu. Donc, cela est évidemment un problème important car leur capacité d'absorption, la capacité de dépenser l'argent à temps est limitée. Donc, cela signifie que même si les budgets augmentent, cela ne changera rien car le budget n'est pas la source du problème, le problème c'est leur capacité d'absorption du budget. Donc, avant même d'envisager d'augmenter le budget, nous devons examiner quels sont les aspects de l'exécution qui posent problème et freinent l'absorption de l'argent, et c'est là aussi que l'enjeu de la capacité institutionnelle entre en jeu - aux différents niveaux, il y a la supervision, les compétences techniques, les capacités de charge de travail au sein des ministères pour pouvoir exécuter les programmes à temps et selon les objectifs, donc ce sont ces problèmes qui sont les problèmes principaux. Ainsi, augmenter le budget absolu de cette manière ne constitue pas la solution en soi.

CB : C'est très clair, Stanley. Merci pour ces précisions. À présent, le Népal est l'un des rares pays de la région à avoir terminé une phase de programmation de MS, et vous envisagez déjà de planifier la phase de programmation numéro 2. Vous parlez de l'analyse de la privation et de l'analyse de la causalité comme étant les premières étapes qui viennent d'être achevées. Voulez-vous nous dire, en quelques mots, en quoi consistent ces deux analyses ?

SC : Oui, pour l'analyse de la privation, ce que nous faisons essentiellement c'est examiner la nutrition en tant que droit de l'homme, ensuite de quoi nous examinons les privations. Et dans cette analyse, nous sommes allés au-delà des moyennes nationales, si l'on considère en l'occurrence le retard de croissance. Comme je l'ai indiqué au début, la moyenne nationale est de 34,7 %. Mais si nous divisons cette moyenne par région, vous vous rendez compte que des disparités commencent à apparaître. Par exemple, les parties de l'extrême-ouest, de l'ouest, des chaines montagneuses du Népal, ainsi que la région du Terai, présentent un taux de retard de croissance de plus de 60 %. C'est un premier aspect. En voici un second aspect : si nous divisons également le retard de croissance par la richesse, vous vous rendez compte que le taux de retard de croissance des groupes les plus pauvres et les plus marginalisés est largement au-dessus de la moyenne nationale, soit d'environ 50 %. Lorsque nous divisons également ce taux par groupe ethnique, vous constatez que les groupes ethniques inférieurs sont également disproportionnellement plus affectés : vous y trouverez des taux de retard de croissance qui oscillent entre 50 et 60 %, ce qui n'est pas forcément le cas des autres groupes ethniques. Telles sont quelques-unes des questions sur lesquelles se porte notre attention dans le cadre de l'analyse de la privation. Nous examinons également la question du genre, pour voir si des changement majeurs  y sont liés, ou si d'autres changements encore sont liés au facteur de localisation, notamment en zone urbaine ou rurale. Ce que nous avons compris, pour ce qui est de la façon de formuler et de programmer la phase 2 du MS, est que nous devons véritablement intégrer les facteurs d'autonomisation des genres et d'inclusion sociale, car nous avons constaté qu'il y a tellement d'inégalités au Népal. Cela constitue l'un des axes principaux.

Pour ce qui est de l'analyse de la causalité, nous en avons créé 3 typologies basées sur le fait que lorsque nous procédons à la répartition des données, nous constatons qu'il existe trois typologies sous lesquelles la malnutrition se manifeste au Népal par région. Ainsi, dans l'extrême-ouest et l'ouest du Népal, les chaines de montagnes, les collines et le Terai, vous avez le plus haut niveau de retard de croissance. Vient ensuite le Terai central, puis en troisième catégorie les parties orientale, centrale et occidentale. Lorsque l'on considère ces trois typologies, ce qu'on peut conclure est qu'il doit y avoir des facteurs différents qui conduisent à des taux élevés de malnutrition dans ces différentes régions. Ainsi, l'analyse de la causalité permet-elle d'examiner ces régions en fonction des niveaux de malnutrition. Considérez ceci : si vous prenez le cas des régions de l'extrême-ouest et de l'ouest du Népal, vous vous rendez compte qu'ici le retard de croissance est lié à un souci majeur de vulnérabilité. Presque tous les deux ans, la sécheresse frappe, ce qui entraîne des problèmes graves d'insécurité alimentaire. En revanche, le Terai central ne souffre pas particulièrement des problèmes de sécheresse ou d'insécurité alimentaire. Au Terai central, les problèmes sont plutôt d'ordre hygiénique et sanitaire, impliquant l'eau, l'assainissement, la défécation à l'air libre. L'on peut donc dire que pendant qu'au Terai le retard de croissance est essentiellement causé par la maladie,  aux abords de la Karnali, dans l'extrême-ouest, il est causé par l'insécurité alimentaire. Donc, cette compréhension des sinistres nous aidera également à adapter notre réponse à ces causalités.

CB : Je vous en remercie. C'était très intéressant. Maintenant, il y a également une évaluation de MNSP 1 prévue comme l'une des étapes pour informer sur le MSNP 2. Pouvez-vous nous donner un bref aperçu de la méthodologie relative à cette évaluation, puisqu'il pourrait s'agir d'un exercice auquel d'autres pays pourraient bientôt commencer à s'intéresser ?

SC : Oui, en effet. Comme je l'ai mentionné plus haut, nous avons associé le processus d'évaluation aux trois étapes que sont la planification stratégique, l'analyse de l'évaluation et la formulation de l'action. Donc, l'évaluation se situe sous la partie de l'analyse : elle est liée à l'analyse de la cause ainsi qu'aux tendances et à la couverture d'intervention, ce qui revient à l'examen de ce que nous avons fait. Nous avons élaboré un questionnaire que nous avons envoyé aux 7 ministères qui font partie du MNSP afin qu'ils fassent des commentaires sur les changements observés dans les plans, à partir des résultats, de l'efficacité et de l'activité, qu'ils s'expriment sur les progrès réalisés ainsi que sur les enseignements tirés. Il y a donc un questionnaire qui a été élaboré, et nous allons organiser une réunion. Au cours de cette réunion, l'un comme l'autre de ces secteurs vont faire une présentation. Et comme je l'ai dit, les avis seront associés aux autres aspects de l'analyse que sont l'analyse de la causalité, les tendances et la couverture d'intervention, et l'analyse des goulots d'étranglement. Notre analyse se veut plutôt complète, intégrant différents éléments. En règle générale, nous envoyons le questionnaire aux ministères de tutelle afin que ceux-ci fournissent des renseignements et un bilan actualisés qui se fondent sur les objectifs en termes de résultats, de rendement et d'activités. 44:43

CB : Nous attendons avec impatience la prochaine phase du MNSP 2, avec les défis qu'elle représentera. Il sera probablement intéressant d'examiner le processus d'évaluation de l'action à un moment donné. Pour résumer cet échange que nous avons eu avec vous, l'on peut dire qu'au niveau mondial actuellement, le constat est clair qu'il existe des disparités majeures en matière de preuves de l'impact de la programmation sensible à la nutrition. Et là où cet impact peut être démontré, il existe peu ou pas d'informations sur ce qui a conduit à cet impact, ce qui fait qu'il est difficile de comprendre ce qui a mené au changement. D'un point de vue régional ou national, quel est votre avis sur la question ?  Au Népal, dans quels domaines prioritaires souhaiteriez-vous obtenir des preuves plus solides, susceptibles de vous aider ?

SC : Je pense qu'il s'agit là d'une question pertinente. En termes de preuve, je dirais qu'il y a certains domaines qui sont plus avancés que d'autres. Je pense qu'il y a des preuves plus évidentes de l'interaction ou du lien entre le retard de croissance et l'eau ainsi que l'assainissement ; c'est un lien traditionnel que nous avons toujours connu, il a d'ailleurs été désigné comme le cycle de la malnutrition et de la maladie. Je crois d'ailleurs que ce cycle devient de plus en plus fort et prononcé. Dès lors, il convient de réfléchir à l'impact sur le retard de croissance de l'accès à une eau potable sûre et propre, ainsi que l'accès à l'assainissement, d'une part, et celui de la défécation libre et en plein air, d'autre part. Je pense qu'il y a beaucoup de preuves. La deuxième série de domaines où nous voyons également des preuves plus solides consiste au lien entre la stimulation de la petite enfance et le développement de la petite enfance avec rétablissement de la malnutrition aiguë sévère. Nous observons aussi des liens plus étroits entre HH fs et la diversification alimentaire au cours de la période d’alimentation complémentaire pour les enfants de 6 à 24 mois, et puis des liens également entre l’autonomisation des femmes et la nutrition, en particulier au moyen du renforcement de la production agricole et de la nutrition.  Parmi d'autres domaines encore où je pense qu'il est nécessaire de disposer de plus de preuves et qui sont abordés dans la série d'articles publiés par The Lancet, il y a le besoin de leadership dans nos efforts pour réduire la malnutrition dans les pays ; il s'agit de domaines où nous devons voir plus de preuves.  Lorsque vous observez réellement, vous notez par exemple que le mouvement SUN s'assimile à une question de leadership : il s'agit d'un leadership mondial qui a vraiment influencé de nombreux pays. Nous constatons également dans de nombreux pays où il existe un bon leadership que de très bons programmes sont élaborés, bien mis en œuvre, bien menés, bien financés, et ayant un bon impact. Lorsque vous lisez cependant une revue de la littérature, vous ne voyez pas beaucoup de publications dans ces domaines-là. Et puis je pense que l'autre domaine qui nécessite encore d'autres preuves consiste à savoir comment renforcer l'intégration de la programmation, au regard de la façon dont les ministères sont mis en place : ils sont très verticaux, très sectoriels ; et si vous souhaitez établir un plan MS, vous aurez encore du mal à organiser certaines activités de manière intégrée ainsi que des aspects de convergence, dans la mesure où ceux-ci  sont importants en termes de renforcement de l'impact et de création de synergie. En définitive, je pense qu'il y a beaucoup de travail à faire, et je suis heureux que l'ENN et des personnes comme vous contribuent dans une large mesure à accélérer le processus de génération de ces preuves, celles-ci étant nécessaires pour comprendre comment mettre en œuvre des programmes conjoints opérant dans le cadre du plan de nutrition multisectoriel.

CB : Merci Stanley. Merci d'avoir éclairé notre compréhension de votre article paru dans FEX 54. Je suis persuadé que nos auditeurs ont été très enrichis par les explications très détaillées que vous avez fournies. Merci encore d'avoir pris de votre temps pour répondre à nos questions. Nous sommes impatients de profiter davantage encore des publications d'ENN.

SC : Merci beaucoup à vous, Charu, pour ce temps et de m'avoir invité ici. J'ai hâte d'avoir le privilège d'être reçu à nouveau.